为严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护参保人合法权益，结合医保基金管理突出问题专项整治工作和“医保基金安全靠大家”基金监管集中宣传月活动要求，决定在全区范围内公开征集医保定点医疗机构、定点零售药店、职业骗保人、参保人违法违规使用医保基金问题举报线索。

一、举报内容

（一）定点医疗机构

 1.通过包吃包住、免费体检、车接车送，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院。

 2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。

 3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

 4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

 5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

 6.伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

 7.虚构医学检验项目数量骗保。

 8.通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

 9.通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

 10.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

 11.协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。

 12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

 1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

 2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

******医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

 4.敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

 5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

 6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

 7.有组织前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。

 8.诱导或协助参保人倒卖“回流药”骗保。

 9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售骗保。

 10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药骗保。

（三）参保人

 1.参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。

 2.参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

 3.未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。

 4.参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

 5.虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。

 6.医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

（四）职业骗保人

 1.职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。

 2.职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

 3.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

 4.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

 5.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

 6.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

 7.协助非参保人骗取医保待遇资格。

  二、举报方式

  举报电话：0871-6******，0871-******。

欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。请举报人尽量提供详实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，提高举报线索的可查性和有效性。医保行政部门将对举报人信息和相关内容严格保密，依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为，经查证属实的，将按照《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元。

特此公告。

                            嵩明县医疗保障局

                              2025年4月25日